Questionnaire de prévention - Public Enfant

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Infos générales

Lieu d'intervention :

Sexe :

Garçon
Fille

Suivi par un médecin traitant :

IMC :

0
Aide :
Grille IMC Courbe IMC

Alimentation

L'enfant prend ses repas en regardant les écrans :

Tous les jours
Souvent (au moins 1/semaine)
Occasionnellement (moins 1/semaine)
Jamais

Votre enfant prend-il un petit-déjeuner :

Tous les jours
Souvent (au moins 3/semaine)
Occasionnellement (moins 3/semaine)
Jamais

Votre enfant mange-t-il en dehors des repas (grignotage) :

Tous les jours
Souvent (au moins 1/semaine)
Occasionnellement (moins 1/semaine)
Jamais

Votre enfant mange-t-il des fruits et légumes :

Plusieurs par jour
Au moins 1 par jour
Moins que 1 par jour
Jamais

Activité physique

Votre enfant pratique-t-il une activité sportive en dehors de l'école :

Oui, jusqu'à 2h par semaine
Oui, plus de 2h par semaine
Non

Spirométrie

Test de spirométrie effectué :

Sommeil

Votre enfant est scolarisé :

Oui
Non
Heures de sommeil/nuit : heures

Addiction Écran

Votre enfant a-t-il son propre écran ?

Oui
Non

Temps passé devant un écran par jour :

Moins de 30 minutes
Entre 30 minutes et 1 heure
Plus d'une heure
Ne peut pas estimer

Accès aux écrans le matin ?

Oui
Non

Accès aux écrans pendant les repas ?

Oui
Non

Accès aux écrans avant de se coucher ?

Oui
Non

Accès aux écrans dans sa chambre ?

Oui
Non

Difficultés dans la gestion des écrans ?

Oui
Non

Suivi bucco-dentaire

Votre enfant se brosse les dents :

Plusieurs fois par jour
Une fois par jour
Au moins une fois par semaine
Moins d'une fois par semaine

Vaccins

Votre enfant est-il à jour dans ses vaccins :

Oui
Non
Pas de carnet de santé

Repérage Santé mentale

Sur les deux dernières semaines, comment je me sens ?

colereColère
peurPeur
heureuxHeureux
joyeuxJoyeux
tristeTriste

Difficultés d'autorité avec votre enfant ?

Oui
Non

Difficultés dans la gestion de conflits ?

Oui
Non

Difficultés à communiquer avec votre enfant ?

Oui
Non

Domaines à risques détectés

Remarques supplémentaires :