Questionnaire de prévention - Public Sénior 0% Infos générales Nom : Prenom : Lieu d'intervention : Sélectionnez une catégorie Quartier Ville Sélectionnez un libelle Date de l'entretien : Sexe : Homme Femme Ne se prononce pas Suivi par un médecin traitant : Non Oui Nom du médecin traitant : Date de la dernière consultation médicale: Date de naissance : Poids en kg : Taille en cm : Indice de Masse Corporelle : 0 Aide : Repérage des risques de fragilité La personne est-elle autonome (pas de GIR 4 ou 5, pas d’aide à la perte d’autonomie) : Oui Non Test ICOPE déjà réalisé ? Oui Non Faire le test ICOPE Problèmes relevés par le test : Vision : Oui Non Remarques sur la vision: Audition : Oui Non Remarques sur l'audition: Mobilité : Oui Non Remarques sur la mobilité: Nutrition : Oui Non Remarques sur la nutrition: Psychologie : Oui Non Remarques sur la psychologie: Cognition : Oui Non Remarques sur la cognition: Alimentation Mangez-vous des fruits et des légumes : Plusieurs fois par jour Au moins 1 fois par jour Moins que 1 fois par jour Jamais Mangez-vous des protéines : Tous les jours Souvent (au moins 1/semaine) Occasionnellement (moins 1/semaine) Jamais Mangez-vous en dehors des repas : Tous les jours Souvent (au moins 1/semaine) Occasionnellement (moins 1/semaine) Jamais Sommeil Combien d'heures dormez vous par nuit ? < 7h00 7h00 à 9h00 > 9h00 Vous sentez-vous fatigué la journée ? Oui Non Avez-vous des troubles du sommeil : Souvent Parfois Rarement Jamais Activité Physique Quel temps consacrez-vous à l'activité physique par jour ? Plus de 30 minutes Moins de 30 minutes Suivi bucco-dentaire Vous brossez-vous les dents : Une fois par jour Deux fois par jour Jamais Avez vous des douleurs bucco-dentaires ? Oui Non Êtes-vous suivi par un dentiste ? Oui Non Vaccins et dépistages Est-ce que vous êtes à jour dans vos vaccins ? Oui Non N/A Repérage métabolique Réalisation du test : https://www.fedecardio.org/je-me-teste/comment-va-votre-coeur/ Repérage des risques cardio-vasculaires : Faible Modéré Sévère Test de spirométrie effectué : Oui Non Résultats et observations du test: Insuffisance rénale : Oui Non N/A Traitée : Oui Non N/A Dernier dépistage du cancer colorectal (si < 74 ans) : Dernière mammographie (si < 74 ans) : Santé sexuelle Souhaitez-vous de l'information sur la sexualité après 65 ans ? Oui Non N/A Repérage addictologie et violences Consommation de tabac : Oui Non N/A Combien de cigarettes/pipes/vapotages par jour ? Depuis combien de temps (en années) ? Consommation de cannabis : Oui Non N/A Combien de grammes par semaine ? Combien de prises ? Consommation d'alcool : Oui Non N/A Nombre de jours de consommation par semaine ? Combien de verres par jour de consommation ? Consommation d'autres drogues : Oui Non N/A Laquelle ? Combien ? Consommation de médicaments à dépendance : Oui Non N/A Lesquels ? À quelle fréquence ? Participez-vous à des jeux d'argent ? Oui Non N/A Avez-vous subi récemment des actes de violence ? Oui Non N/A Précisez : Nous avons détecté des domaines à risques ! Remarques supplémentaires dans les domaines retenus : Domaine du risque de fragilité : Domaine de l'alimentation : Domaine du sommeil : Domaine de l'activité physique : Domaine de l'hygiène bucco-dentaire : Domaine de la vaccination : Domaine du risque métabolique : Domaine des dépistages : Domaine de l'addiction : Remarques supplémentaires : Réinitialiser Précédent Suivant BILAN DE PRÉVENTION PUBLICSENIOR est venu(e) le au dispositif M ta Santé, organisé dans le quartier . Suite à l'entretien avec le professionnel de santé, plusieurs situations à risque ont été identifiées : ⬛ Domaine du risque de la fragilité : ⬛ Domaine de l'alimentation : ⬛ Domaine du sommeil : ⬛ Domaine de l'activité physique : ⬛ Domaine de l’hygiène bucco-dentaire : ⬛ Domaine de la vaccination et dépistage : ⬛ Domaine du risque métabolique : ⬛ Domaine des dépistages : ⬛ Domaine de l'addiction: ⬛ Observations générales : Nous avons dispensé des conseils et recommandations pour mieux prendre soin de sa santé (cf flyer). Nous avons recommandé à Monsieur/Madame de se rapprocher de vous, ou d'un médecin. Pour toute question, contactez : contact@mtasante.fr Bien cordialement, L'équipe de M ta santé Enregistrer ou imprimer la synthèse : Enregistrer Erreur Veuillez recommencer le formulaire. Réinitialiser
⬛ Observations générales :