Questionnaire de prévention - Public Adolescent

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Infos générales


Nom :

Prenom :

Lieu d'intervention :

Date de l'entretien :

Sexe :

Suivi par un médecin traitant :

Indice de Masse Corporelle :

0
Aide :
Schéma d'IMC en fonction du poids et de la taille

Alimentation


Mangez-vous des fruits et des légumes :

Plusieurs fois par jour
Au moins 1 fois par jour
Moins que 1 fois par jour
Jamais

Mangez-vous des protéines :

Tous les jours
Souvent (au moins 1/semaine)
Occasionnellement (moins 1/semaine)
Jamais

Mangez-vous en dehors des repas :

Tous les jours
Souvent (au moins 1/semaine)
Occasionnellement (moins 1/semaine)
Jamais

Sommeil


Avez-vous une activité professionnelle :

nombre d'heures de sommeil par nuit : heures

Vous sentez-vous fatigué la journée ?

Activité Physique


Quel temps consacrez-vous à l'activité physique par jour ?

Plus de 30 minutes
Moins de 30 minutes

Suivi bucco-dentaire


Vous brossez-vous les dents :

Une fois par jour
Deux fois par jour
Jamais

Avez vous des douleurs bucco-dentaires ?

Êtes-vous suivi par un dentiste ?

Vaccins et dépistages


Est-ce que vous êtes à jour dans vos vaccins ?


Repérage métabolique


Diabète :


Prise de la glycémie :

g/L

Êtes-vous à jeun ?



Spirometrie


Test de spirométrie effectué :

Repérage gynécologique



Lors de vos règles, ressentez-vous des douleurs qui vous perturbent dans vos activités quotidiennes ?


Contraception en cours ?



Pensez-vous avoir besoin de réaliser un test de grossesse ?


Repérage santé sexuelle



Avez-vous eu récemment un rapport sexuel ?


Êtes-vous vacciné contre l'HPV ?


Vous êtes-vous déjà fait dépister pour les IST au cours de votre de vie ?


Pensez-vous avoir besoin d'un dépistage pour les IST ?


Repérage addictologie et violences

Consommation de tabac :

Consommation de cannabis :

Consommation d'alcool :

Consommation d'autres drogues :

Consommation de médicaments à dépendance :

Participez-vous à des jeux d'argent ?

Combien d'heures passez-vous par jour sur votre téléphone ?

Repérage santé mentale



Comment vous sentez-vous ?


Vous sentez-vous déprimé (tristesse, manque d'envie) ?


Ressentez-vous un sentiment d'anxiété ?


Avez-vous subi récemment des actes de violence ?



Nous avons détecté des domaines à risques !

Remarques supplémentaires dans les domaines retenus :