Questionnaire de prévention - Public Enfant

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Infos générales


Sexe :


Suivi par un médecin traitant :

Indice de Masse Corporelle :

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Aide :
Grille d'IMC de l'enfant en fonction de l'age, du sexe, du poids et de la taille

Alimentation


Habituellement, lorsque l’enfant mange à la maison, il prend ses repas en regardant les écrans (tablette, téléphone, télévision) :

Tous les jours
Souvent (au moins 1/semaine)
Occasionnellement (moins 1/semaine)
Jamais

Votre enfant prend-il un petit-déjeuner :

Tous les jours
Souvent (au moins 3/semaine)
Occasionnellement (moins 3/semaine)
Jamais

Votre enfant, mange-t-il en dehors des repas (grignotage) :

Tous les jours
Souvent (au moins 1/semaine)
Occasionnellement (moins 1/semaine)
Jamais

Votre enfant, mange-t-il des fruits et légumes :

Plusieurs par jour
Au moins 1 par jour
Moins que 1 par jour
Jamais

Activité physique


Votre enfant pratique-t-il une activité sportive en club/ association en dehors de l'école :

Oui, jusqu'à 2h par semaine
Oui, plus de 2h par semaine
Non

Sommeil


La semaine votre enfant :

heure
heure
nombre d'heures de sommeil par nuit : heures

Addiction Écran


Votre enfant a-t-il son propre écran (téléphone, tablette) ?

Oui
Non

Combien de temps votre enfant passe-t-il devant un écran par jour ?

Moins de 30 minutes
Entre 30 minutes et 1 heures
Plus d'une heure
Ne peut pas estimer

Votre enfant a-t-il accès aux écrans le matin ?

Oui
Non

Votre enfant a-t-il accès aux écrans pendant les repas ?

Oui
Non

Votre enfant a-t-il accès aux écrans avant de se coucher ?

Oui
Non

Votre enfant a-t-il accès aux écrans dans sa chambre ?

Oui
Non

Rencontrez-vous des difficultés dans la gestion de l'utilisation des écrans par votre enfant ?

Oui
Non

Suivi bucco-dentaire


Votre enfant se brosse les dents :

Plusieurs fois par jour
Une fois par jour
Au moins une fois par semaine
Moins d'une fois par semaine

Vaccins et dépistages


Votre enfant est-il à jour dans ses vaccins :

Oui
Non
Pas de carnet de santé

Repérage Santé mentale


Sur les deux dernières semaines,
comment je me sens ?

colereColère
embarrasEmbarras
heureuxHeureux
peurPeur
tristeTriste

Rencontrez-vous des difficultés d'autorité avec votre enfant ?

Oui
Non

Rencontrez-vous des difficultés dans la gestion de conflits ?

Oui
Non

Rencontrez-vous des difficultés à entrer en communication avec votre enfant ?

Oui
Non

Nous avons détecté des domaines à risques !

Remarques supplémentaires dans les domaines retenus :