Gens du voyage 27 et 28 juin 2024 Aire des gens du voyage 200 rue de la Mertzau Questionnaire de prévention - Public Enfant 0% Infos générales Nom : Prenom : Quartier : Veuillez choisir le quartier : Aire des gens du voyage Bourtzwiller Brustlein Coteaux Drouot Péricentre Date : Sexe : Garçon Fille Suivi par un médecin traitant : Non Oui Nom du médecin traitant : Date de la dernière consultation de l'enfant : Date de naissance : Poids en kg : Taille en cm : Indice de Masse Corporelle : 0 Aide : Alimentation Habituellement, lorsque l’enfant mange à la maison, il prend ses repas en regardant les écrans (tablette, téléphone, télévision) : Tous les jours Souvent (au moins 1/semaine) Occasionnellement (moins 1/semaine) Jamais Votre enfant prend-il un petit-déjeuner : Tous les jours Souvent (au moins 3/semaine) Occasionnellement (moins 3/semaine) Jamais Votre enfant, mange-t-il en dehors des repas (grignotage) : Tous les jours Souvent (au moins 1/semaine) Occasionnellement (moins 1/semaine) Jamais Votre enfant, mange-t-il des fruits et légumes : Plusieurs par jour Au moins 1 par jour Moins que 1 par jour Jamais Activité physique Votre enfant pratique-t-il une activité sportive en club/ association en dehors de l'école : Oui, jusqu'à 2h par semaine Oui, plus de 2h par semaine Non Sommeil La semaine votre enfant : se couche à : heure se réveille à : heure nombre d'heures de sommeil par nuit : heures Suivi bucco-dentaire Votre enfant se brosse les dents : Plusieurs fois par jour Une fois par jour Au moins une fois par semaine Moins d'une fois par semaine Vaccins et dépistages Votre enfant est-il à jour dans ses vaccins : Oui Non Pas de carnet de santé Repérage Santé mentale Sur les deux dernières semaines, comment je me sens ? Colère Embarras Heureux Peur Triste Rencontrez-vous des difficultés d'autorité avec votre enfant ? Oui Non Rencontrez-vous des difficultés dans la gestion de conflits ? Oui Non Rencontrez-vous des difficultés à entrer en communication avec votre enfant ? Oui Non Addiction Écran Votre enfant a-t-il son propre écran (téléphone, tablette) ? Oui Non Combien de temps votre enfant passe-t-il devant un écran par jour ? Moins de 30 minutes Entre 30 minutes et 1 heures Plus d'une heure Ne peut pas estimer Votre enfant a-t-il accès aux écrans le matin ? Oui Non Votre enfant a-t-il accès aux écrans pendant les repas ? Oui Non Votre enfant a-t-il accès aux écrans avant de se coucher ? Oui Non Votre enfant a-t-il accès aux écrans dans sa chambre ? Oui Non Rencontrez-vous des difficultés dans la gestion de l'utilisation des écrans par votre enfant ? Oui Non Remarques supplémentaires : Réinitialiser Précédent Suivant
